หน้าแรก
← บริการประกันกลุ่ม

ตัวอย่างการกรอกใบเคลม AIA

ประกันกลุ่ม มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ · กรมธรรม์เลขที่ 142818

ข้อมูลในตัวอย่างเป็นข้อมูลสมมติทั้งหมด ใช้ดูวิธีกรอกเท่านั้น ห้ามนำไปยื่นจริง
✅ ปกติแล้วไม่ต้องสำรองจ่าย

ประกันกลุ่ม AIA ใช้ระบบแฟกซ์เคลมเป็นหลัก เมื่อเข้ารักษาที่โรงพยาบาลในเครือข่าย AIA เพียงแสดงบัตรประชาชน โรงพยาบาลจะตรวจสอบสิทธิ์และวางบิลกับ AIA โดยตรง

⚠️ กรณีที่อาจต้องสำรองจ่ายก่อน

เช่น ระบบตรวจสอบสิทธิ์ขัดข้อง เข้ารักษานอกเวลาทำการ หรือโรงพยาบาลยืนยันสิทธิ์ไม่ได้ในขณะนั้น ให้ชำระเงินไปก่อน เก็บใบเสร็จตัวจริงและใบรับรองแพทย์ไว้ แล้วนำมาเบิกคืนภายหลังผ่านแอป AIA+ หรือส่งเอกสารผ่าน HR หน่วยงาน

📱 ถ้าเลือกเคลมผ่านแอป AIA+ ต้องเตรียมเอกสารชุดเดียวกับการส่งผ่าน HR เช่น ใบเสร็จ ใบรับรองแพทย์ (ผู้ป่วยในเพิ่มใบเคลม IPD) เพียงแต่ถ่ายรูปแล้วอัปโหลดยื่นในแอปแทนการส่งเอกสารกระดาษ

⏱️ ยื่นเอกสารย้อนหลังได้ไม่เกิน 90 วัน

🏥 ค้นหาโรงพยาบาล · 🔎 ค้นหาเลขสิทธิ์ · 📋 เอกสารสำหรับ HR

เลือกประเภทการเคลมที่ต้องการดู

ติดตั้งและสมัครแอป AIA+

ทำครั้งเดียวก่อนเคลมผ่านแอปครั้งแรก ถ้าเคยสมัครแล้ว ข้ามไปแท็บ “เคลมผ่านแอป” ได้เลย

หมายเหตุ: ไม่มีแอป AIA+ ก็ใช้สิทธิ์ประกันกลุ่มได้

❌ ไม่จำเป็นต้องมีแอปพลิเคชัน AIA+ ก็สามารถใช้สิทธิ์ประกันกลุ่มได้ โดยยื่นบัตรประชาชนเพียงบัตรเดียว

✅ เมื่อไปโรงพยาบาลสามารถยื่นบัตรประชาชน เพื่อใช้สิทธิ์ประกันได้ทันที

ใช้ได้ที่โรงพยาบาลในเครือข่าย AIA ตั้งแต่วันที่ 1 พฤศจิกายน 2569 เป็นต้นไป

*** หากไม่พบสิทธิ์ประกันหน้าเคาน์เตอร์โรงพยาบาล สามารถติดต่อทางบริษัท AIA หรือติดต่อ

เวลา 9:00–20:00 น.

ขั้นตอนใช้สิทธิ์ที่โรงพยาบาล
  1. เลือกโรงพยาบาลในเครือข่าย AIAที่รองรับสิทธิ์ประกันกลุ่มของคุณ
  2. แสดงบัตรประชาชนตัวจริงที่จุดลงทะเบียนหรือแผนกประกัน
  3. แจ้งเจ้าหน้าที่“มีประกันสุขภาพกลุ่ม AIA แต่ไม่สามารถใช้งานแอป AIA+ ได้”
  4. โรงพยาบาลตรวจสอบสิทธิ์และวงเงินความคุ้มครองกับ AIA
  5. เข้ารับการรักษาเมื่อได้รับการยืนยันสิทธิ์ ใช้บริการได้โดยไม่ต้องสำรองจ่าย

บางกรณีอาจต้องใช้เอกสารเพิ่มเติมหรือสำรองจ่ายก่อน เช่น โรงพยาบาลตรวจสอบสิทธิ์ไม่ได้ หรือรายการรักษาไม่อยู่ในความคุ้มครองตามกรมธรรม์

เช็กรายชื่อโรงพยาบาลและคลินิกในเครือข่าย (ประกันกลุ่ม AIA)🏥 เปิดแผนที่โรงพยาบาล
หรือสแกน QR Code
QR Code แผนที่โรงพยาบาล
QR Code แผนที่โรงพยาบาลในเครือข่าย · แตะที่ภาพเพื่อขยาย
1

ดาวน์โหลดแอป AIA+

สแกน QR ในภาพ หรือค้นหา “AIA+” ใน App Store / Google Play

ดาวน์โหลดแอป AIA+ดาวน์โหลดแอป AIA+ (English)
2

เปิดแอปครั้งแรก

ติ๊กยอมรับเงื่อนไข กด “ถัดไป” แล้วกด “เข้าสู่ระบบ”

เปิดแอปครั้งแรกเปิดแอปครั้งแรก (English)
3

สมัครเข้าใช้งาน

กด “สมัครเลย” เลือก “มี” กรมธรรม์ กรอกเลขบัตรประชาชน วันเกิด เบอร์มือถือ ตั้งอีเมลและรหัสผ่าน ใส่ OTP แล้วตั้งรหัส PIN 6 หลัก

สมัครเข้าใช้งานสมัครเข้าใช้งาน (English)
สมัครเข้าใช้งานสมัครเข้าใช้งาน (English)
สมัครรับเงินเคลมเข้าบัญชีธนาคาร (AIAPAY)

สมัครครั้งเดียว เงินเคลมจะโอนเข้าบัญชีโดยตรง ใช้เวลาดำเนินการประมาณ 3–5 วันทำการ

สมัครรับเงินผ่านบัญชี AIAPAYสมัครรับเงินผ่านบัญชี AIAPAY (English)
สมัครรับเงินผ่านบัญชี AIAPAYสมัครรับเงินผ่านบัญชี AIAPAY (English)
ลืมรหัสผ่าน หรือลืม AIA ID
กู้คืนรหัสผ่าน AIA+กู้คืนรหัสผ่าน AIA+ (English)
กู้คืนรหัสผ่าน AIA+กู้คืนรหัสผ่าน AIA+ (English)

สอบถามการใช้แอป AIA+ Hotline 02-353-8486 (08.30–20.00 น. ทุกวัน)

ภาพจากคู่มือการใช้งานแอปพลิเคชัน AIA+ สำหรับลูกค้าประกันภัยกลุ่ม (ก.ค. 2566) และคู่มือบริการเรียกร้องสินไหมออนไลน์ AIA iClaim (8 พ.ย. 2566) ของ บริษัท เอไอเอ จำกัด

เคลมผ่านแอป AIA+

วิธีที่ 1 · ถ่ายรูปเอกสารแล้วยื่นในมือถือ ไม่ต้องกรอกใบปะหน้าและไม่ต้องส่งเอกสารตัวจริง (เว้นแต่ AIA ขอ) ต้องติดตั้งและสมัครแอปก่อน ดูแท็บ “ติดตั้งแอป”

1

ยื่นเคลมออนไลน์

ทำตามลำดับนี้ในแอป

ภาพรวมการยื่นเคลมผ่าน AIA iClaimภาพรวมการยื่นเคลมผ่าน AIA iClaim (English)

  1. เข้าเมนู “จัดการเคลม” ที่หน้าแรกของแอป AIA+

    เข้าเมนู “จัดการเคลม”เข้าเมนู “จัดการเคลม” (English)

  2. เลือก “ประกันกลุ่ม” แล้วกด “ยื่นเคลม” อ่านรายละเอียดแล้วกด “ถัดไป”

    เลือก “ประกันกลุ่ม”เลือก “ประกันกลุ่ม” (English)

  3. ยอมรับเงื่อนไข แล้วเลือกกรมธรรม์ประกันกลุ่มธรรมศาสตร์และชื่อผู้ป่วย

    ยอมรับเงื่อนไขยอมรับเงื่อนไข (English)

  4. กรอกข้อมูลการรักษา เลือกประเภท (ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน ทันตกรรม ฯลฯ) สาเหตุ อาการ วันที่รักษา โรงพยาบาล และจำนวนเงินตามใบเสร็จ (ภาพประกอบอยู่ในข้อ 5)

  5. แนบรูปเอกสาร ใบรับรองแพทย์ ใบเสร็จ และใบเคลม IPD (กรณีนอนโรงพยาบาล) ไฟล์ JPG, PNG หรือ PDF ไม่เกินไฟล์ละ 10 MB

    แนบรูปเอกสารแนบรูปเอกสาร (English)
    ดูตัวอย่างใบรับรองแพทย์
    ภาพจำลองใบรับรองแพทย์ (ข้อมูลสมมติ)
    ภาพจำลองใบรับรองแพทย์ (ข้อมูลสมมติ) · ต้องมีลายเซ็นแพทย์ · แตะที่ภาพเพื่อขยาย

  6. ตรวจข้อมูลและบัญชีรับเงิน แล้วกรอกรหัส OTP ที่ส่งไปทางมือถือและอีเมล

    ตรวจข้อมูลและบัญชีรับเงินตรวจข้อมูลและบัญชีรับเงิน (English)

หลังยื่นเคลม จะเห็นผลได้ 3 แบบ

2

ติดตามสถานะเคลม

ที่เมนู “ดูเคลม” จะเห็นสถานะ กำลังพิจารณา อนุมัติ หรือปฏิเสธ

ติดตามสถานะเคลมติดตามสถานะเคลม (English)
เงื่อนไขการเคลมผ่านแอป
  • ใช้ได้กับการรักษาในประเทศไทยเท่านั้น
  • ยื่นภายใน 90 วันนับจากวันที่เข้ารับการรักษา
  • วงเงินตามใบเสร็จไม่เกิน 1,000,000 บาทต่อการรักษา 1 ครั้ง
  • ต้องแจ้งเลขบัญชีธนาคารของผู้เอาประกันไว้กับ AIA แล้ว
ประเภทการรักษาเอกสารที่ต้องถ่ายรูปแนบ
ผู้ป่วยนอก (OPD)ใบเสร็จ + ใบรับรองแพทย์
ผู้ป่วยใน (IPD)ใบเสร็จ + ใบรับรองแพทย์ + ใบเคลม IPD
ทันตกรรมใบเสร็จ + ใบรับรองแพทย์
แว่นสายตาใบเสร็จ
วัคซีน / ตรวจสุขภาพใบเสร็จ + ใบรับรองแพทย์

เคลมที่อยู่นอกเงื่อนไขนี้ ให้ยื่นแบบกระดาษผ่าน HR หน่วยงาน (วิธีที่ 2) · การจ่ายเคลมเป็นไปตามเงื่อนไขกรมธรรม์

เงื่อนไขการเคลมผ่าน AIA iClaimเงื่อนไขการเคลมผ่าน AIA iClaim (English)
เงื่อนไขการเคลมผ่าน AIA iClaimเงื่อนไขการเคลมผ่าน AIA iClaim (English)
เงื่อนไขการเคลมผ่าน AIA iClaimเงื่อนไขการเคลมผ่าน AIA iClaim (English)
เงื่อนไขการเคลมผ่าน AIA iClaimเงื่อนไขการเคลมผ่าน AIA iClaim (English)

สอบถามการใช้แอป AIA+ Hotline 02-353-8486 (08.30–20.00 น. ทุกวัน)

ภาพจากคู่มือการใช้งานแอปพลิเคชัน AIA+ สำหรับลูกค้าประกันภัยกลุ่ม (ก.ค. 2566) และคู่มือบริการเรียกร้องสินไหมออนไลน์ AIA iClaim (8 พ.ย. 2566) ของ บริษัท เอไอเอ จำกัด

ผู้ป่วยนอก (OPD)

ใช้เมื่อไปหาหมอแล้วกลับบ้านในวันเดียวกัน · ใบปะหน้า 1 หน้า

ดาวน์โหลดใบปะหน้าผู้ป่วยนอก (OPD) (ฟอร์มเปล่า Excel)
1 แผ่น · ปริ้นท์ขนาด A4 แล้วกรอกด้วยลายมือ ดาวน์โหลด
ดูตัวอย่างฟอร์มเปล่า
ฟอร์มเปล่า ใบปะหน้าผู้ป่วยนอก (OPD)
ใบปะหน้าผู้ป่วยนอก (OPD) · แตะที่ภาพเพื่อขยาย
1

กรอกข้อมูลผู้เอาประกัน

กรอกช่องที่ไฮไลต์สีเหลืองให้ถูกต้อง: ชื่อ-นามสกุล วันเดือนปีเกิด เลขบัตรประชาชน 13 หลัก และอาการ

ช่องข้อมูลผู้เอาประกันในใบ OPD
แตะที่ภาพเพื่อขยาย
2

ติ๊ก Group Insurance และลงชื่อ

ติ๊ก Group Insurance ที่หัวกระดาษ และลงชื่อในหนังสือให้ความยินยอมพร้อมวันที่

3

ส่วน For Physician

กรอกอาการ ผลตรวจ การวินิจฉัย และการรักษาตามที่แพทย์แจ้ง ส่วนชื่อแพทย์และเลขใบอนุญาตแพทย์ไม่จำเป็นต้องใส่

4

เตรียมเอกสารแนบ

  • ใบปะหน้าผู้ป่วยนอก (ที่กรอกแล้ว)
  • ใบเสร็จตัวจริง
  • ใบรับรองแพทย์ตัวจริง ต้องมีลายเซ็นแพทย์
  • สำเนาบัญชีธนาคาร (ชื่อตรงกับผู้เอาประกัน)
  • สำเนาบัตรประชาชน
ดูตัวอย่างใบรับรองแพทย์
ภาพจำลองใบรับรองแพทย์ (ข้อมูลสมมติ)
ภาพจำลองใบรับรองแพทย์ (ข้อมูลสมมติ) · ต้องมีลายเซ็นแพทย์ · แตะที่ภาพเพื่อขยาย
5

ส่งเอกสาร

นำใบปะหน้าและเอกสารทั้งหมดใส่ซองเดียวกัน ส่งที่ HR ของหน่วยงานที่ท่านสังกัด HR จะรวบรวมส่ง กองทรัพยากรมนุษย์ ตึกสำนักงานอธิการบดี ชั้น 3 และเจ้าหน้าที่ AIA มารับเอกสารทุกวันศุกร์

สำหรับ HR หน่วยงาน: วิธีนำส่งเอกสาร
  1. รวบรวมเอกสารเคลม ของบุคลากรในหน่วยงาน (เอกสารตัวจริงทั้งหมด)
  2. เขียนใบสรุปทุกครั้งที่ส่ง ระบุชื่อหน่วยงานให้ชัดเจน จำนวนผู้เคลมในรอบนั้น และรายชื่อผู้เคลม
  3. นำเอกสารตัวจริงพร้อมใบสรุป ไปยื่นที่กองทรัพยากรมนุษย์ ตึกสำนักงานอธิการบดี ชั้น 3 ใส่ในกล่องของหน่วยงานตนเอง
ดาวน์โหลดแบบฟอร์มสรุปนำส่งเอกสารเคลม (สำหรับ HR · Excel)
กรอกชื่อ-สกุล วันที่รักษา จำนวนเงิน และจำนวนเอกสาร ของผู้เคลมทุกคนในรอบนั้น ดาวน์โหลด
ดูตัวอย่างแบบฟอร์มสรุป
แบบฟอร์มสรุปนำส่งเอกสารเคลม
แบบฟอร์มสรุปนำส่งเอกสารเคลม · แตะที่ภาพเพื่อขยาย

ติดต่อกองทรัพยากรมนุษย์ โทร 02-564-4444 ต่อ 1887 · คุณแดง 087-927-9434

ดูภาพตัวอย่างเต็มทั้งหน้า
ใบเคลมผู้ป่วยนอกเต็มหน้า
แตะที่ภาพเพื่อขยาย

กายภาพบำบัด

เคลมค่ากายภาพบำบัดแบบไปกลับ ใช้ใบปะหน้าผู้ป่วยนอก (OPD) · จุดสำคัญคือใบรับรองแพทย์ต้องระบุจำนวนครั้งและวันที่ให้ชัดเจน

ดาวน์โหลดใบปะหน้าผู้ป่วยนอก (OPD) (ฟอร์มเปล่า Excel)
ใช้ใบเดียวกับ OPD · 1 แผ่น · ปริ้นท์ขนาด A4 แล้วกรอกด้วยลายมือ ดาวน์โหลด
ดูตัวอย่างฟอร์มเปล่า
ฟอร์มเปล่า ใบปะหน้าผู้ป่วยนอก (OPD)
ใบปะหน้าผู้ป่วยนอก (OPD) · แตะที่ภาพเพื่อขยาย
หมายเหตุการเคลมกายภาพบำบัด
  • ใบรับรองแพทย์ 1 ใบ ใช้เคลมร่วมกับใบเสร็จหลายใบได้
  • ใบเสร็จต้องมีอายุไม่เกิน 90 วัน
  • ได้ใบเสร็จเพิ่มภายหลัง ให้ใช้ใบรับรองแพทย์ใบเดิมยื่นเคลม
1

ขอใบรับรองแพทย์ให้ครบ

ก่อนเริ่มทำกายภาพ ขอให้แพทย์เขียนในใบรับรองแพทย์ให้ครบทุกข้อ

  • การวินิจฉัย หรือโรคที่ต้องทำกายภาพ
  • จำนวนครั้งที่ต้องทำกายภาพ ต้องระบุให้ชัดเจน
  • วันที่ หรือช่วงวันที่ต้องทำ (เริ่มวันไหน ถึงวันไหน) ต้องระบุให้ชัดเจน
  • ลายเซ็นแพทย์ ต้องมีลายเซ็นแพทย์
ตัวอย่างข้อความในใบรับรองแพทย์

“จึงเห็นสมควร รักษากายภาพบำบัดต่อเนื่อง 30 ครั้ง ต่อเนื่อง 1 ปี ระยะเวลา 19 ต.ค. 2569 – 19 ต.ค. 2570”

ตัวอย่างใบรับรองแพทย์ที่ระบุจำนวนครั้งและช่วงวันที่ทำกายภาพ
ภาพจำลองใบรับรองแพทย์ (ไม่ใช่เอกสารจริง) · แตะที่ภาพเพื่อขยาย

ถ้าใบรับรองแพทย์ไม่ระบุจำนวนครั้งหรือวันที่ AIA อาจขอเอกสารเพิ่มหรือพิจารณาเคลมล่าช้า

2

เก็บใบเสร็จทุกครั้งที่ไปทำ

ขอใบเสร็จตัวจริงทุกครั้ง ใบเสร็จต้องมีวันที่ที่ไปทำกายภาพ และวันที่ควรอยู่ในช่วงที่แพทย์ระบุ

3

กรอกใบปะหน้าผู้ป่วยนอก (OPD)

กรอกเหมือนแท็บ “ผู้ป่วยนอก (OPD)” ช่องอาการใส่ว่า “ทำกายภาพบำบัด” พร้อมโรคที่เป็น ติ๊ก Group Insurance และลงชื่อ

4

เตรียมเอกสารแนบ

  • ใบปะหน้าผู้ป่วยนอก (ที่กรอกแล้ว)
  • ใบรับรองแพทย์ตัวจริง ที่ระบุจำนวนครั้งและวันที่ ต้องมีลายเซ็นแพทย์
  • ใบเสร็จตัวจริงทุกครั้งที่ทำกายภาพ
  • สำเนาบัญชีธนาคาร (ชื่อตรงกับผู้เอาประกัน)
  • สำเนาบัตรประชาชน
5

ส่งเอกสาร

นำใบปะหน้าและเอกสารทั้งหมดใส่ซองเดียวกัน ส่งที่ HR ของหน่วยงานที่ท่านสังกัด HR จะรวบรวมส่ง กองทรัพยากรมนุษย์ ตึกสำนักงานอธิการบดี ชั้น 3 และเจ้าหน้าที่ AIA มารับเอกสารทุกวันศุกร์ · หรือเคลมผ่านแอป AIA+ โดยเลือกประเภท “ผู้ป่วยนอก (OPD)”

สำหรับ HR หน่วยงาน: วิธีนำส่งเอกสาร
  1. รวบรวมเอกสารเคลม ของบุคลากรในหน่วยงาน (เอกสารตัวจริงทั้งหมด)
  2. เขียนใบสรุปทุกครั้งที่ส่ง ระบุชื่อหน่วยงานให้ชัดเจน จำนวนผู้เคลมในรอบนั้น และรายชื่อผู้เคลม
  3. นำเอกสารตัวจริงพร้อมใบสรุป ไปยื่นที่กองทรัพยากรมนุษย์ ตึกสำนักงานอธิการบดี ชั้น 3 ใส่ในกล่องของหน่วยงานตนเอง
ดาวน์โหลดแบบฟอร์มสรุปนำส่งเอกสารเคลม (สำหรับ HR · Excel)
กรอกชื่อ-สกุล วันที่รักษา จำนวนเงิน และจำนวนเอกสาร ของผู้เคลมทุกคนในรอบนั้น ดาวน์โหลด
ดูตัวอย่างแบบฟอร์มสรุป
แบบฟอร์มสรุปนำส่งเอกสารเคลม
แบบฟอร์มสรุปนำส่งเอกสารเคลม · แตะที่ภาพเพื่อขยาย

ติดต่อกองทรัพยากรมนุษย์ โทร 02-564-4444 ต่อ 1887 · คุณแดง 087-927-9434

ผู้ป่วยใน (IPD)

ใช้เมื่อนอนโรงพยาบาล · ใบปะหน้า 2 หน้า

ดาวน์โหลดใบปะหน้าผู้ป่วยใน (IPD) (ฟอร์มเปล่า Excel)
Part A + Part B · 2 แผ่น · ปริ้นท์ขนาด A4 แล้วกรอกด้วยลายมือ ดาวน์โหลด
ดูตัวอย่างฟอร์มเปล่า
ฟอร์มเปล่า ผู้ป่วยใน Part A
ผู้ป่วยใน Part A · แตะที่ภาพเพื่อขยาย
ฟอร์มเปล่า ผู้ป่วยใน Part B
ผู้ป่วยใน Part B · แตะที่ภาพเพื่อขยาย
1

ติ๊ก Group Insurance

ติ๊ก Group Insurance ที่หัวกระดาษ

2

กรอกข้อมูลผู้เอาประกัน (Part A)

กรอกช่องที่ไฮไลต์สีเหลืองให้ถูกต้อง: ชื่อ-นามสกุล วันเดือนปีเกิด เลขบัตรประชาชน 13 หลัก และอาการ

ช่องข้อมูลผู้เอาประกันในใบ IPD
แตะที่ภาพเพื่อขยาย
3

ลงชื่อหนังสือให้ความยินยอม

ลงชื่อผู้เอาประกันพร้อมวันที่ (ผู้เยาว์ให้ผู้ปกครองลงชื่อแทน)

4

ส่วน For Physician และ Part B

กรอกอาการ ผลตรวจ การวินิจฉัย และการรักษาตามที่แพทย์แจ้ง ส่วนชื่อแพทย์และเลขใบอนุญาตแพทย์ไม่จำเป็นต้องใส่

5

เตรียมเอกสารแนบ

  • ใบปะหน้าผู้ป่วยใน ทั้ง 2 หน้า (ที่กรอกแล้ว)
  • ใบเสร็จตัวจริง
  • ใบรับรองแพทย์ตัวจริง ต้องมีลายเซ็นแพทย์
  • สำเนาบัญชีธนาคาร (ชื่อตรงกับผู้เอาประกัน)
  • สำเนาบัตรประชาชน
ดูตัวอย่างใบรับรองแพทย์
ภาพจำลองใบรับรองแพทย์ (ข้อมูลสมมติ)
ภาพจำลองใบรับรองแพทย์ (ข้อมูลสมมติ) · ต้องมีลายเซ็นแพทย์ · แตะที่ภาพเพื่อขยาย
6

ส่งเอกสาร

นำใบปะหน้าและเอกสารทั้งหมดใส่ซองเดียวกัน ส่งที่ HR ของหน่วยงานที่ท่านสังกัด HR จะรวบรวมส่ง กองทรัพยากรมนุษย์ ตึกสำนักงานอธิการบดี ชั้น 3 และเจ้าหน้าที่ AIA มารับเอกสารทุกวันศุกร์

สำหรับ HR หน่วยงาน: วิธีนำส่งเอกสาร
  1. รวบรวมเอกสารเคลม ของบุคลากรในหน่วยงาน (เอกสารตัวจริงทั้งหมด)
  2. เขียนใบสรุปทุกครั้งที่ส่ง ระบุชื่อหน่วยงานให้ชัดเจน จำนวนผู้เคลมในรอบนั้น และรายชื่อผู้เคลม
  3. นำเอกสารตัวจริงพร้อมใบสรุป ไปยื่นที่กองทรัพยากรมนุษย์ ตึกสำนักงานอธิการบดี ชั้น 3 ใส่ในกล่องของหน่วยงานตนเอง
ดาวน์โหลดแบบฟอร์มสรุปนำส่งเอกสารเคลม (สำหรับ HR · Excel)
กรอกชื่อ-สกุล วันที่รักษา จำนวนเงิน และจำนวนเอกสาร ของผู้เคลมทุกคนในรอบนั้น ดาวน์โหลด
ดูตัวอย่างแบบฟอร์มสรุป
แบบฟอร์มสรุปนำส่งเอกสารเคลม
แบบฟอร์มสรุปนำส่งเอกสารเคลม · แตะที่ภาพเพื่อขยาย

ติดต่อกองทรัพยากรมนุษย์ โทร 02-564-4444 ต่อ 1887 · คุณแดง 087-927-9434

ดูภาพตัวอย่างเต็มทั้งหน้า
ใบเคลมผู้ป่วยใน หน้า 1
แตะที่ภาพเพื่อขยาย
ใบเคลมผู้ป่วยใน หน้า 2
แตะที่ภาพเพื่อขยาย

ทันตกรรม

ใบปะหน้าแบบค่ารักษาฟัน 1 หน้า

ดาวน์โหลดใบปะหน้าทันตกรรม (ฟอร์มเปล่า Excel)
1 แผ่น · ปริ้นท์ขนาด A4 แล้วกรอกด้วยลายมือ ดาวน์โหลด
ดูตัวอย่างฟอร์มเปล่า
ฟอร์มเปล่า ใบปะหน้าทันตกรรม
ใบปะหน้าทันตกรรม · แตะที่ภาพเพื่อขยาย
1

ส่วนที่ 1 ให้ทันตแพทย์กรอก

รายการรักษา ซี่ฟัน และค่าใช้จ่าย พร้อมประทับตราคลินิก

ส่วนที่ 1 ของใบทันตกรรม
แตะที่ภาพเพื่อขยาย
หมายเหตุสำคัญ
  • หากไม่ได้เตรียมเอกสารส่วนที่ 1 ไปให้ทันตแพทย์กรอกและลงลายมือชื่อ สามารถกรอกเฉพาะส่วนที่ 2 ได้
  • โดยต้องมี ใบรับรองแพทย์ที่ระบุอาการ รายละเอียดการรักษา และมีลายมือชื่อทันตแพทย์ครบถ้วน เพื่อใช้ประกอบการยื่นเคลมแทนเอกสารส่วนที่ 1
  • ในกรณีนี้ ไม่จำเป็นต้องให้ทันตแพทย์กรอกหรือลงลายมือชื่อในส่วนที่ 1 ซ้ำ
2

ส่วนที่ 2 ผู้เอาประกันกรอก

ชื่อนายจ้าง “มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์” กรมธรรม์เลขที่ 142818 ชื่อ อายุ เพศ แล้วลงชื่อพร้อมวันที่

ส่วนที่ 2 ของใบทันตกรรม
แตะที่ภาพเพื่อขยาย
3

เตรียมเอกสารแนบ

  • ใบปะหน้าทันตกรรม (ที่กรอกแล้ว)
  • ใบเสร็จตัวจริงจากทันตแพทย์
  • ใบรับรองแพทย์ตัวจริง ต้องมีลายเซ็นแพทย์
  • สำเนาบัญชีธนาคาร (ชื่อตรงกับผู้เอาประกัน)
  • สำเนาบัตรประชาชน
ดูตัวอย่างใบรับรองแพทย์
ภาพจำลองใบรับรองแพทย์ (ข้อมูลสมมติ)
ภาพจำลองใบรับรองแพทย์ (ข้อมูลสมมติ) · ต้องมีลายเซ็นแพทย์ · แตะที่ภาพเพื่อขยาย
4

ส่งเอกสาร

นำใบปะหน้าและเอกสารทั้งหมดใส่ซองเดียวกัน ส่งที่ HR ของหน่วยงานที่ท่านสังกัด HR จะรวบรวมส่ง กองทรัพยากรมนุษย์ ตึกสำนักงานอธิการบดี ชั้น 3 และเจ้าหน้าที่ AIA มารับเอกสารทุกวันศุกร์

สำหรับ HR หน่วยงาน: วิธีนำส่งเอกสาร
  1. รวบรวมเอกสารเคลม ของบุคลากรในหน่วยงาน (เอกสารตัวจริงทั้งหมด)
  2. เขียนใบสรุปทุกครั้งที่ส่ง ระบุชื่อหน่วยงานให้ชัดเจน จำนวนผู้เคลมในรอบนั้น และรายชื่อผู้เคลม
  3. นำเอกสารตัวจริงพร้อมใบสรุป ไปยื่นที่กองทรัพยากรมนุษย์ ตึกสำนักงานอธิการบดี ชั้น 3 ใส่ในกล่องของหน่วยงานตนเอง
ดาวน์โหลดแบบฟอร์มสรุปนำส่งเอกสารเคลม (สำหรับ HR · Excel)
กรอกชื่อ-สกุล วันที่รักษา จำนวนเงิน และจำนวนเอกสาร ของผู้เคลมทุกคนในรอบนั้น ดาวน์โหลด
ดูตัวอย่างแบบฟอร์มสรุป
แบบฟอร์มสรุปนำส่งเอกสารเคลม
แบบฟอร์มสรุปนำส่งเอกสารเคลม · แตะที่ภาพเพื่อขยาย

ติดต่อกองทรัพยากรมนุษย์ โทร 02-564-4444 ต่อ 1887 · คุณแดง 087-927-9434

ดูภาพตัวอย่างเต็มทั้งหน้า
ใบเคลมทันตกรรมเต็มหน้า
แตะที่ภาพเพื่อขยาย

ทุพพลภาพ / สูญเสียอวัยวะ

มี 3 ใบ แนะนำให้ปรึกษา HR หน่วยงานก่อนกรอก

ดาวน์โหลดแบบฟอร์มทุพพลภาพ (ฟอร์มเปล่า Excel)
ใบนำส่ง + ถ้อยแถลง + ความเห็นแพทย์ · 3 แผ่น · ปริ้นท์ขนาด A4 แล้วกรอกด้วยลายมือ ดาวน์โหลด
ดูตัวอย่างฟอร์มเปล่า
ฟอร์มเปล่า 1. ใบนำส่งสินไหมทุพพลภาพ
1. ใบนำส่งสินไหมทุพพลภาพ · แตะที่ภาพเพื่อขยาย
ฟอร์มเปล่า 2. ถ้อยแถลงของผู้เรียกร้อง
2. ถ้อยแถลงของผู้เรียกร้อง · แตะที่ภาพเพื่อขยาย
ฟอร์มเปล่า 3. ใบแสดงความเห็นของแพทย์
3. ใบแสดงความเห็นของแพทย์ · แตะที่ภาพเพื่อขยาย
1

ใบนำส่งสินไหม

ติ๊กเอกสารที่แนบจริง และกรอกวันเริ่มทำงาน ตำแหน่ง เงินเดือน

ใบนำส่งสินไหมทุพพลภาพ
แตะที่ภาพเพื่อขยาย
2

ถ้อยแถลงของผู้เรียกร้อง

ผู้เอาประกันกรอกชื่อ สาเหตุ และอาการ ลงชื่อพร้อมพยาน 2 คน

ถ้อยแถลงของผู้เรียกร้อง
แตะที่ภาพเพื่อขยาย
3

ใบแสดงความเห็นของแพทย์

กรอกอาการและผลตรวจตามที่แพทย์แจ้ง ชื่อแพทย์และเลขใบอนุญาตให้แพทย์กรอกเอง ต้องมีลายเซ็นแพทย์

ใบแสดงความเห็นของแพทย์
แตะที่ภาพเพื่อขยาย
4

เตรียมเอกสารแนบ

  • สำเนาบัตรประชาชนและทะเบียนบ้าน
  • หนังสือรับรองการเป็นพนักงาน และหลักฐานเงินเดือนเดือนสุดท้าย
  • ประวัติการรักษาจากโรงพยาบาล และรูปถ่ายที่เห็นอาการ
  • สำเนาบันทึกประจำวันตำรวจ (กรณีอุบัติเหตุ)
  • สำเนาบัญชีธนาคาร (ชื่อตรงกับผู้เอาประกัน)
5

ส่งเอกสาร

นำใบปะหน้าและเอกสารทั้งหมดใส่ซองเดียวกัน ส่งที่ HR ของหน่วยงานที่ท่านสังกัด HR จะรวบรวมส่ง กองทรัพยากรมนุษย์ ตึกสำนักงานอธิการบดี ชั้น 3 และเจ้าหน้าที่ AIA มารับเอกสารทุกวันศุกร์

สำหรับ HR หน่วยงาน: วิธีนำส่งเอกสาร
  1. รวบรวมเอกสารเคลม ของบุคลากรในหน่วยงาน (เอกสารตัวจริงทั้งหมด)
  2. เขียนใบสรุปทุกครั้งที่ส่ง ระบุชื่อหน่วยงานให้ชัดเจน จำนวนผู้เคลมในรอบนั้น และรายชื่อผู้เคลม
  3. นำเอกสารตัวจริงพร้อมใบสรุป ไปยื่นที่กองทรัพยากรมนุษย์ ตึกสำนักงานอธิการบดี ชั้น 3 ใส่ในกล่องของหน่วยงานตนเอง
ดาวน์โหลดแบบฟอร์มสรุปนำส่งเอกสารเคลม (สำหรับ HR · Excel)
กรอกชื่อ-สกุล วันที่รักษา จำนวนเงิน และจำนวนเอกสาร ของผู้เคลมทุกคนในรอบนั้น ดาวน์โหลด
ดูตัวอย่างแบบฟอร์มสรุป
แบบฟอร์มสรุปนำส่งเอกสารเคลม
แบบฟอร์มสรุปนำส่งเอกสารเคลม · แตะที่ภาพเพื่อขยาย

ติดต่อกองทรัพยากรมนุษย์ โทร 02-564-4444 ต่อ 1887 · คุณแดง 087-927-9434